Brief Acceptance‑based Protocols Applied to the Work with Adolescents

Protocolos Breves Basados en la Aceptación Aplicados al Trabajo con Adolescentes

Referencia completa: Luciano, M. C., Valdivia-Salas, S., Gutiérrez Martínez, O., Ruiz, F. J., & Páez Biarrina, M. (2009). Protocolos breves basados en la aceptación aplicados al trabajo con adolescentes. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 9(2), 237-257.

Tipo de estudio: Estudios clínicos con múltiples protocolos de intervención breve basados en ACT

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CONTEXTO Y OBJETIVOS

El presente artículo describe la implementación de tres protocolos breves basados en Aceptación y Terapia de Compromiso (ACT) que fueron desarrollados y aplicados a adolescentes que presentaban diferentes barreras psicológicas. El objetivo central fue demostrar la utilidad de métodos clínicos breves basados en ACT mediante su aplicación a tres contextos específicos: (1) promoción de conductas sexuales seguras en adolescentes, (2) mejora del rendimiento en jóvenes ajedrecistas de élite, y (3) reducción de conductas impulsivas y antisociales en adolescentes institucionalizados.

Los autores señalan que, aunque ACT cuenta con respaldo empírico creciente, aún existe la necesidad de investigación básica y aplicada adicional para aislar mejor qué componentes específicos del proceso de ACT generan cambio clínico tanto dentro como fuera de las sesiones. El marco conceptual de estos protocolos se fundamenta en la Teoría del Marco Relacional (RFT) y en los componentes centrales de la inflexibilidad psicológica: la evitación experiencial destructiva, la defusión cognitiva, la aceptación, la clarificación de valores y la acción comprometida.

MÉTODO

Participantes

Protocolo 1 (Seguridad sexual): Dos estudios exploratorios precedieron a un estudio principal. El estudio exploratorio inicial (Gutiérrez Martínez et al., 2007) incluyó adolescentes en edad de escolarización secundaria. El segundo estudio exploratorio (Gutiérrez Martínez et al., 2007) incluyó 40 adolescentes con edades entre 14 y 17 años, divididos aleatoriamente entre condición de protocolo basado en INFO (información sobre VIH/SIDA) e INFO/ACT. Los participantes fueron reclutados en una escuela secundaria en España. Se recopilaron medidas de autoinforme sobre conductas sexuales, conocimiento de VIH/SIDA, y actitudes sobre riesgo en línea basal, postintervención, y seguimiento a 6 meses.

Protocolo 2 (Ajedrez - "Bright Young Hopes"): El estudio comparó los efectos de un protocolo breve basado en ACT versus una condición de no-protocolo (control). Siete ajedrecistas jóvenes españoles (edades 14-20 años) fueron asignados a la condición ACT, mientras que siete ajedrecistas europeos emparejados sirvieron como grupo control. Los participantes fueron seleccionados por la Federación Española de Ajedrez para participar en el Campeonato Europeo de Ajedrez Joven. El protocolo se implementó en formato grupal durante tres sesiones a lo largo de cinco días de sesiones intensivas de entrenamiento en ajedrez. La variable dependiente principal fue el rating ELO (puntuación de desempeño en ajedrez según la Federación Internacional de Ajedrez), así como medidas de evitación conductual y aceptación (AAQ-II) y un cuestionario específico sobre limitaciones reactivas en ajedrez (CLRQ).

Protocolo 3 (Conductas impulsivas y antisociales): El protocolo fue implementado como parte de un estudio preliminar con cinco adolescentes (tres varones y dos mujeres, edades 15-17 años) que presentaban trastorno disocial y problemas de conducta. Todos los participantes crecieron en familias de bajos ingresos y disfuncionales, y fueron sentenciados a servicios comunitarios obligatorios y recibieron tratamiento psicológico. En el momento del estudio, habían estado en tratamiento psicológico durante tres años, incluyendo entrenamiento en manejo de contención conductual, contratos conductuales, y entrenamiento en habilidades de autocontrol y sociales. A pesar de esto, los adolescentes mostraron mejoras limitadas. La observación previa al tratamiento se recopiló de registros diarios del profesor, incluyendo conductas disruptivas frecuentes tales como conducta inapropiada en clase, robos, cuestionamiento de reglas de maestros, insultos, amenazas a compañeros, y conductas deseables de baja frecuencia. El protocolo se implementó en 4 sesiones individuales, cada una de aproximadamente 1.5 horas, distribuidas durante un período de 2 semanas, implementadas por el mismo psicólogo que había proporcionado tratamiento anterior.

Diseño

Protocolo 1: Diseño cuasiexperimental con grupo de comparación. La segunda muestra de 40 adolescentes fue asignada a una condición INFO únicamente o a una condición INFO/ACT mejorada que incluía ejercicios de defusión y aceptación.

Protocolo 2: Diseño de grupo control con emparejamiento. La comparación fue entre participantes que recibieron el protocolo ACT breve y ajedrecistas europeos emparejados que no tuvieron contacto con los experimentadores y sirvieron como condición de control de no-protocolo.

Protocolo 3: Diseño de caso único con múltiples participantes (N=5). Se documentó el impacto clínico del protocolo en conductas en clase y en áreas relevantes tales como familia, interacciones sociales, logros académicos, y ocupacionales durante seguimiento a un año.

Materiales y Procedimiento

Protocolo 1 (Valores-Aceptación para Conductas Sexuales Seguras):

El protocolo constó de cinco elementos principales implementados en el contexto de un taller de VIH de una hora de duración:

1. Identificación de valores personales: Se utilizó un ejercicio de "brújula de valores" adaptado de Dahl et al. (2005). Los estudiantes identificaron diez dominios de valores (incluyendo relaciones de pareja/íntimas, amistades, trabajo, recreación, espiritualidad, autoestima física). Se les pidió que imaginaran verse a sí mismos a los 25 años y escribieran cómo se verían a sí mismos comportándose en cada dominio, para enfatizar que había valores de los cuales estar orgullosos. Se pidió que calificaran la importancia de cada valor en una escala de 1-10.

2. Introducción de contenidos basados en información sobre VIH: Se introdujeron hechos sobre transmisión de VIH/SIDA, diagnóstico, síntomas, transmisión sexual, comportamientos de reducción de riesgo de VIH (tales como abstinencia de sexo, uso consistente de condones), y cambio de pareja sexual.

3. Vinculación entre acciones de reducción de riesgo de VIH y dominios de valores: Se realizó el enlace entre acciones inmediatas (por ejemplo, uso de condones) y consecuencias remotas y probabilísticas positivas (metas valiosas) de manera que los participantes mantuvieran el comportamiento seguro ahora, lo cual probablemente proporcionaría refuerzo positivo.

4. Práctica de defusión de pensamientos desagradables y sentimientos: Este ejercicio se basó en Luciano (2005) y en un compuesto de ejercicios típicamente utilizados en preparaciones de ACT. El objetivo fue generar las condiciones para experimentar la incomodidad de un pensamiento desagradable y discriminar entre la persona que tiene el pensamiento o la sensación y los contenidos del pensamiento y la sensación. Los ejercicios utilizaron múltiples ejemplares de entrenamiento.

5. Ejercicio de compromiso: Cada estudiante escribió en la hoja de trabajo de brújula qué prácticas sexuales adoptarían para estar más cerca de las cosas que querían para su vida. Los voluntarios que querían hablar en voz alta fueron alentados a hacerlo.

Protocolo 2 (Aceptación-Defusión Applied to "Bright Young Hopes" Chess Players):

El protocolo se enfocó en enseñar a los participantes a reaccionar con flexibilidad frente a las barreras psicológicas que interferían en su desempeño en ajedrez. Constó de dos partes:

Primera parte: Protocolo de Defusión

Implementado el segundo día de las sesiones de ajedrez intensivo. Los participantes jugaron una serie de juegos de ajedrez muy rápidos y difíciles con computadora mientras escuchaban ruidos fuertes. Durante el segundo día, se invitó a los participantes a decir en voz alta los pensamientos y sensaciones que surgían durante el juego y a realizarse ejercicios de defusión múltiples (como ejemplar training). Se pidió que practicaran lo mismo cuando estuvieran en competencias reales.

Los ejercicios de defusión incluyeron tres componentes:

1. Dirigir la atención a situaciones en las cuales los participantes no experimentaban pensamientos o sensaciones (por ejemplo, cómo se sentían sus pantalones o falda en la piel, y simplemente notando la sensación, y entonces, respondiendo a quien estaba teniendo la sensación: "entonces, respondiendo a quien estaba teniendo la sensación, sin notar la sensación... y luego... respondiendo a quien estaba teniendo esa sensación"). Se repitió con cualquier pensamiento y sensación que pudieran estar notando en ese momento.

2. Se invitó a los participantes a escribir en una tarjeta individual el pensamiento que no les gustaba mientras estaban jugando en competencias (por ejemplo, "Voy a perder," "No estoy seguro de cuál es el mejor movimiento," "Tengo que ganar el juego"). Se pidió que miraran lo que estaba escrito en las tarjetas y que no saludaran al pensamiento. Se invitó a hacer lo mismo con cualquier pensamiento que estuvieran teniendo en ese momento.

3. Se invitó a los participantes a realizar el "ejercicio del otoño y las hojas" (Pankey & Hayes, 2004, p. 320; Wilson & Luciano, 2002, p. 216). Se pidió a los participantes que cerraran los ojos mientras imaginaban un árbol de abedul junto a un río con hojas cayendo en el río. Entonces, se les pidió que imaginaran un árbol grande junto a un río con hojas cayendo en el río. Se pidió a los participantes que hicieran lo mismo con cualquier pensamiento o sensación que mostrara que durante la práctica surgía, y se alentó a practicar el ejercicio nuevamente la próxima vez que jugaran juegos de ajedrez de computadora.

Segunda parte: Creative Hopelessness, Acceptance, and Defusion Protocol

Se enfocó, primero, en la experiencia creativa de desesperanza y, segundo, en ejercicios para defusionarse de pensamientos problemáticos o sentimientos. Los siguientes párrafos ilustran estos componentes.

4. Experiencia de desesperanza creativa: Se promovió (...) al preguntar sobre qué solían hacer cuando una preocupación (por ejemplo, "Si pierdo este juego entonces no podré jugar el próximo") o un pensamiento perturbador (por ejemplo, "He cometido un error, debería haber jugado al otro lado") surgía. Reportaron que generalmente hacían tales cosas como pasar tiempo pensando que los movimientos hasta que se sintieron seguros o jugando de forma defensiva; que en el corto plazo los hizo sentir control, pero al final del partido no se tradujo en buenos resultados necesariamente (por ejemplo, "al final del día, no tengo miedo de perder el juego"). La metáfora del hombre en el hoyo fue utilizada como análogo de lo que estaban haciendo. Esta metáfora estableció que si uno cae en un hoyo profundo y uno cree que puede escalar, entonces aunque uno cree que está haciendo lo correcto a escalar, finalmente el hoyo se vuelve más profundo. El experimentador preguntó si el hoyo se volvería más hondo mientras intentaba escalar, finalmente el hoyo se convierte más profundo, fue algo parecido a estar cavando más profundo y tratando de salir excavando más profundo.

5. Cuando los participantes establecieron las conexiones entre su situación y la metáfora, se promovió la "lively metaphor was incorporated." Para que los participantes experimentaran que "...a veces, es necesario pasar a través de un sucio enjambre lleno de cosas indeseables para seguir el camino a cosas que nos importan más." Se pidió a los participantes que dieran algunos ejemplos personales similares a esa situación. Se les pidió que pensaran en la "ciénaga": "¿Qué elegirías, las cosas que quieres o no tener miedo?" Al responder "Elegiría las cosas que quiero," y ser preguntados "¿Qué sucedería entonces, los otros tendrían que cambiar, no yo," o "¿No es mi culpa?" mostraron arriba. Entonces, se les preguntó si esto tenía algo que ver con jugar aleatoriamente cuando el miedo a perder el juego. Una vez más, se hicieron las conexiones y el experimentador pidió si estaban dispuestos a hacer algo diferente con sus miedos y preocupaciones. Para ayudar a los participantes a copiar con sensaciones (por ejemplo, miedo de perder el juego), el experimentador invitó a practicar el ejercicio que realizaron durante la primera sesión, e introdujeron ejercicios nuevamente para físicalizar el miedo.

6. Physicalizando las barreras psicológicas: (Wilson & Luciano, 2002, p. 240). Para comenzar, caminar hacia una esquina en la sala fue hecho equivalente a hacer movimientos de ajedrez deseados. Los participantes "pidieron caminar hacia la esquina." Cada vez que el participante tomó un paso en esa dirección, el experimentador señaló en la forma de una señal de parada a su fear of going the wrong way, etc. Esto se hizo con el sujeto tomando el terapeuta por su mano y caminando a la esquina con el terapeuta por su lado. Esto significaba que uno debe hacer lo que quería hacer (aunque no siempre significaba ganar el juego) llevando su miedo con ellos, en lugar de hacer movimientos para conformarse o para eliminar el fear. Finalmente, el experimentador recomendó a los participantes practicar lo mismo cuando estuvieran en competiciones reales, las cuales iban a llevarse a cabo la siguiente semana.

7. Physicalizing the Bus Metaphor: El entrenamiento múltiple de defusión fue concluido con la fisicalización de la metáfora del autobús (Hayes et al., 1999, p. 157; Wilson & Luciano, 2002, pp. 170, 240). Cada participante fue alentado a ser, primero, el conductor, después, un pasajero. Cuando un participante fue el conductor e impulsó el autobús en la dirección elegida, los otros participantes pidieron al conductor cambiar la dirección del autobús, mientras que los pasajeros presionaban al conductor para cambiar la dirección del bus. El trabajo del conductor fue mantener el autobús en la dirección de jugar el juego en lugar de cumplir o razonar con los argumentos de los pasajeros. Entonces, el rol fue invertido y otros participantes tomaron el rol del conductor. Finalmente, el experimentador recomendó a los participantes practicar lo mismo cuando estuvieran en competiciones reales, las cuales iban a llevarse a cabo la siguiente semana.

Análisis

Los estudios utilizaron análisis estadísticos básicos de comparación entre grupos y medidas repetidas. En el protocolo de ajedrez, se utilizó la prueba de cambio establecido para detectar cambios significativos en ELO entre condiciones. Se examinaron diferencias en medidas de aceptación (AAQ-II) entre condiciones de ACT y control en línea basal y seguimiento.

RESULTADOS

Protocolo 1 (Valores-Aceptación para Conductas Sexuales Seguras):

Los resultados mostraron que ambos protocolos (INFO e INFO/ACT) aumentaron el conocimiento de VIH/SIDA entre adolescentes. Los participantes que fueron fusionados con pensamientos sobre la inconveniencia de usar condones u otras creencias erróneas sobre la infección de VIH (es decir, "el condón minimiza el placer") participaron en conductas sexuales más arriesgadas ocasionalmente sin compañeros ocasionales, con drogas y sin condones. En la segunda evaluación, la mayoría de los participantes en ambas condiciones no reportaron prácticas de penetración sin protección y congruentemente, la aceptación de los intervalos de la intervención en condones no se comprobó. Sin embargo, aquellos participantes en la condición de ACT que practicaron sexo sin penetración reportaron significativamente menos compañeros sexuales y menos uso de drogas antes o durante el acto sexual en comparación con la condición INFO. Aunque ambos protocolos tuvieron un impacto significativo en aumentar la percepción de riesgo de VIH cuando se tienen relaciones sexuales sin protección con una pareja estable. Estos resultados preliminares apoyan la utilidad de estrategias basadas en ACT como un componente de las intervenciones de prevención de VIH con adolescentes que presentan conducta sexual intercambio con compañeros ocasionales.

Protocolo 2 (Ajedrez - "Bright Young Hopes"):

Los resultados mostraron que el protocolo breve basado en ACT mejoró el desempeño en ajedrez de 5 de 7 participantes en la condición ACT, y que ninguno se alcanzó el criterio de cambio establecido (criterio de cambio respaldado). La diferencia en el desempeño ELO entre las condiciones fue estadísticamente significativa en el seguimiento pero no en la pre-intervención. Adicionalmente, la correlación entre aumentos de ACT experimentados (ELO) y cambios en aceptación (AAQ-II) fue fuerte. Además, el aumento de desempeño en ajedrez fue más fuerte en esos participantes que mostraron, previamente y durante la competencia, más nivel de evitación experiencial. Lo que sigue es la descripción del protocolo (véase detalles en Ruiz & Luciano, en prensa).

Protocolo 3 (Conductas Impulsivas y Antisociales):

Los resultados mostraron una reducción significativa positiva del impacto del protocolo de ACT en conductas en clase y en áreas relevantes tales como familia, interacciones sociales, logros académicos, y ocupacionales. Se reportaron cambios relevantes uno al año de seguimiento (véase detalles en Gómez Rodríguez et al., 2009).

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Los autores argumentan que la implementación de los protocolos de ACT, en formatos grupales o individuales, produjo diferencias claras en las conductas de los adolescentes. En el primer estudio, los adolescentes que practicaron penetración sexual sin protección reportaron significativamente menos compañeros sexuales y menos uso de drogas antes o durante el acto sexual, que los adolescentes que solo recibieron información. En el segundo estudio, el protocolo breve con ajedrecistas jóvenes mejoró el desempeño en ajedrez más que el grupo control. Por último, para los cinco adolescentes que presentaban conducta antisocial, el protocolo de ACT mostró impacto clínico positivo en sus conductas en clase y en otras áreas relevantes.

Los tres protocolos implementados realizaron la aplicación de componentes de procesos de ACT centrales, aunque en diferente grado de acuerdo al problema abordado: (a) el análisis experiencial funcional que se convirtió en el contexto para generar la experiencia de desesperanza creativa, así como el contexto apropiado para la terapia; (b) valores clarificación, que requirió múltiples ejercicios tanto en contextos como en otros; que siempre fue el contexto para aceptar la incomodidad y otros pensamientos y sentimientos problemáticos; y (c) muchas interacciones de defusión como múltiples ejemplar training para los adolescentes a estar en una mejor posición para experimentar y defusionarse de eventos inevitables en la vida mientras son verbalmente competentes. Respecto a la práctica de defusión, todos los tres protocolos implicados, aunque en diferente grado, interacciones mixtas para promover "experienciality" entre la persona que tiene los pensamientos y sentimientos, de los pensamientos y sentimientos de sí mismos. De éstos, esto es un proceso socialmente construido (véase detalles en Barnes-Holmes et al., 2001; Luciano, Valdivia Salas, et al., 2009; Skinner, 1945).

Para resumir, el punto central de este documento fue presentar una serie de aplicaciones de ACT para promover la abstracción de los componentes relevantes y la flexibilidad en aplicar métodos de aceptación. A lo largo de los tres estudios, hemos descrito un ejemplo de establecer una relación terapéutica útil, así como varias interacciones a experimentar la desesperanza creativa, clarificar valores (por ejemplo, con metáforas, con miembros y ejercicios de múltiples ejemplares), y realizar las interacciones experienciales necesarias a diferencia de pensamientos, memorias, y sentimientos. Como se mencionó anteriormente, estos protocolos eran parte de estudios preliminares desarrollados para entender mejor las condiciones bajo las cuales los componentes específicos de ACT que trabajan bien, así como para probar los efectos de implementar mis interacciones en los mismos ejercicios. A pesar de tal hecho de que estos protocolos breves son solo preliminares en su aproximación estos objetivos, su implementación integral ha aclarado el camino para el diseño de estudios básicos en nuestro laboratorio concerniente con variables responsables de la transformación de la función involucrada en los diferentes métodos de ACT. Sin duda alguna que estos procesos científicos, pronto o tarde, contribuirán a una mejor comprensión y aplicación de métodos basados en aceptación.

IMPORTANCIA Y CONTRIBUCIÓN

La contribución central de este artículo radica en proporcionar descripciones detalladas y prácticas de tres protocolos breves basados en componentes de ACT que pueden ser implementados con adolescentes en diferentes contextos (prevención de VIH, rendimiento deportivo-cognitivo, reducción de conducta antisocial). Los protocolos demuestran cómo la identificación de valores personales, la experiencia de desesperanza creativa, la defusión cognitiva múltiple, y la aceptación de pensamientos y sentimientos desagradables pueden ser integrados de manera flexible para promover conductas más adaptativas en situaciones de riesgo o bajo estrés.

Adicionalmente, el artículo contribuye a la literatura de ACT al mostrar cómo los componentes principales de este modelo pueden ser aislados y aplicados de forma breve sin comprometer su efectividad. Los estudios preliminares sugieren que las intervenciones breves basadas en ACT pueden ser útiles para poblaciones de adolescentes en riesgo. El énfasis en el "aprendizaje múltiple mediante ejemplares" y en las interacciones experienciales que permiten la discriminación entre el yo y los pensamientos/sentimientos es consistente con la investigación básica en comportamiento verbal y proporciona un puente entre la investigación básica en teoría del marco relacional y las aplicaciones clínicas.