Application of a relational frame theory account of psychological flexibility in young children

Aplicación de una aproximación a la flexibilidad psicológica basada en la teoría del marco relacional en niños

Referencia completa: Ruiz, F.J., & Perete, L. (2015). Application of a relational frame theory account of psychological flexibility in young children. Psicothema, 27(2), 114-119. https://doi.org/10.7334/psicothema2014.195

Tipo de estudio: Estudio de caso único con diseño A-B y seguimiento de un año

Contexto y objetivos

La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una terapia contextual basada en la Teoría del Marco Relacional (RFT), una aproximación funcional-contextual al lenguaje y la cognición humanos. ACT se fundamenta en el principio de que el bienestar psicológico mejora cuando aumenta la flexibilidad psicológica (FP), es decir, la capacidad de mantenerse en contacto con las experiencias privadas presentes sin necesidad de evitarlas o escapar de ellas, y ajustar el comportamiento según lo que requiera la situación para perseguir objetivos valorados. Aunque ACT ha sido aplicada exitosamente con adultos y comienza a aplicarse con adolescentes, hasta la fecha de este estudio no había publicaciones sobre su aplicación con niños pequeños.

Los autores proponen que una aproximación a la FP basada en RFT puede facilitar la adaptación de ACT al trabajo con niños pequeños. Según esta aproximación, la FP consiste en un repertorio generalizado de enmarcar la propia conducta en curso, incluyendo pensamientos y sentimientos, a través de relaciones deícticas (YO-AQUÍ, CONDUCTA-ALLÁ) y jerárquicas (YO contengo CONDUCTA). Este enmarcar relacional reduce las funciones discriminativas de la conducta y permite la derivación de reglas aumentales que especifican consecuencias abstractas, demoradas, probabilísticas y positivamente reforzantes, así como conductas acordes con ellas.

El objetivo principal del estudio fue ilustrar cómo ACT puede ser adaptada para trabajar con niños pequeños de acuerdo con la aproximación RFT-basada a la FP, utilizando un caso clínico de un niño de 5 años con episodios problemáticos de ira.

Método

Participantes

El participante fue Samuel, un niño de cinco años y un mes de edad, que vivía con sus padres y su hermano menor de dos años. Samuel se encontraba en el nivel de desarrollo social y grado escolar apropiado para su edad, asistiendo a preescolar durante el período del estudio.

Los padres de Samuel reportaban que presentaba ira excesiva en el hogar, la cual era problemática porque temían provocar sus reacciones desproporcionadas. Informaron que la mayoría de los episodios de ira aparecían cuando las cosas no se hacían como él deseaba. Habían intentado evitar estos episodios no molestando a Samuel (p. ej., haciendo las cosas como a él le gustaba antes de que se enojara, no reprendiéndolo cuando se portaba mal), pero esta estrategia no fue completamente exitosa. Samuel también hacía comentarios molestos cuando sentía celos. Samuel se quejaba de que se enojaba demasiado frecuentemente y de no poder detenerse. Después de cada episodio, solía prometer no volver a hacerlo porque "es mejor estar feliz que estar enojado".

La segunda autora es la madre de Samuel, quien era estudiante de último año en un programa de enseñanza en línea en una universidad en la cual el primer autor era profesor. Dado que ambos autores vivían en ciudades diferentes y distantes, todos los procedimientos de evaluación e intervención fueron implementados por la segunda autora en el hogar bajo supervisión en línea del primer autor.

Diseño

Se utilizó un diseño experimental de caso único A-B (línea base-tratamiento) con seguimiento de un año. La línea base se extendió durante dos semanas antes de comenzar la intervención. El análisis de tendencias de línea base se realizó para identificar si había cambios significables durante esta fase. La intervención se implementó durante tres semanas posteriores a la línea base.

Intervención / Condiciones

La intervención comprendió dos componentes implementados dentro de tres semanas:

1. Protocolo de ACT basado en RFT: Consistió en cuatro sesiones de 20 minutos que comenzaron el primer día de la intervención y se realizaron aproximadamente cada tres días, de modo que el entrenamiento se implementó dentro de los primeros diez días. Las sesiones fueron videograbadas y supervisadas por el primer autor para asegurar que se realizaran correctamente. El protocolo incluyó un entrenamiento en múltiples ejemplos en el que se le pidió a Samuel: (a) enmarcar relacionalmente su experiencia en curso a través de relaciones deícticas (YO-AQUÍ, EXPERIENCIA-ALLÁ) describiendo su forma, pintándola en papel, y notando que la experiencia estaba ALLÁ en el papel mientras él estaba AQUÍ; (b) enmarcar la experiencia a través de relaciones jerárquicas (YO contengo EXPERIENCIA) respondiendo preguntas (p. ej., ¿Quién está teniendo ese pensamiento/sensación? ¿Quién es más grande: Samuel o el pensamiento/sensación?); y (c) transformar las funciones discriminativas de las experiencias en curso relacionándolas con reglas que progresivamente especificaban consecuencias positivas, simbólicas y a más largo plazo (aumentales). El entrenamiento comenzó con experiencias privadas neutrales y ligeramente aversivas para promover discriminación sin errores, procediéndose luego con eventos más aversivos y terminando con ensayos en los que se elicitaban reacciones de ira.

   • Sesión 1: Discriminación de sensaciones (ensayos 1-5) y pensamientos (ensayos 6-9), incluyendo posturas difíciles, botella de agua fría, sensación de comer un caramelo, cosquillas en el hombro, sensación de beber una bebida, y recuerdos de actividades positivas con el padre y madre.

   • Sesión 2: Sesión similar a la primera pero con nuevos ejemplares incluyendo sensaciones de saltar, jugar a las escondidas, cenar en restaurante, cocinar con papá, comer chocolate, y pensamientos sobre el desfile de Reyes, dormir en casa del Tío David, pasar el fin de semana en una granja, ir a la playa en vacaciones, y atrapar arañas con mamá.

   • Sesión 3: Se introdujeron elementos que generalmente provocaban episodios de ira. La madre le explicó a Samuel: "Te propongo algo: vamos a jugar algunos juegos y a veces te molestaré de alguna manera para que sientas ira. Tienes dos opciones: puedes enojarte conmigo o puedes pintar la ira en tu mente y no enojarte. Si no te enojas, mostrarás que la ira eres tú quien la controlas." Los ensayos incluyeron: comenzar a jugar videojuegos y luego ser interrumpido, hacer una construcción con bloques y ser interrumpido al terminar, comer pan de chocolate, y escribir palabras en un cuaderno que la madre borraba.

   • Sesión 4: Similar a la anterior pero con elementos más aversivos, incluyendo jugar videojuegos de carreras donde la madre cubría la pantalla, comer una barra de chocolate, y escribir su nombre y fecha donde la madre corregía letras y finalmente rasgaba la página.

2. Economía de fichas: Se implementó una economía de fichas para establecer un contexto motivacional que ayudara a Samuel a derivar reglas especificando las consecuencias por no comportarse fusionado con la ira después de enmarcar su experiencia a través de relaciones deícticas y jerárquicas. Los padres fueron instruidos para evitar prestar atención a los episodios de ira de Samuel y esperar hasta que se calmara para proporcionar reforzamiento social. Durante la primera semana, se daba una ficha a Samuel si no se enojaba en situaciones específicas: (a) al despertar, (b) vestirse, desayunar e ir a la escuela, (c) tomar comida, (d) ordenar su habitación, y (e) ducharse y ponerse pijama. Cada ficha podía canjearse por reforzadores como que la madre le leyera dos historias en lugar de una, elegir su cena y postre, y ver un capítulo de un programa de televisión que le gustaba. La economía de fichas fue desvanecida durante las siguientes dos semanas, progresando de múltiples fichas diarias a una ficha diaria al final de la tercera semana.

Instrumentos de medida

Evaluación de episodios de ira: La segunda autora fue instruida para registrar todos los episodios de ira de Samuel cuando estaba con sus padres durante todo el estudio y videograbar algunos episodios que ocurrían durante la línea base (p. ej., en el hogar, el centro comercial, etc.). El registro incluyó: hora, estímulos antecedentes, intensidad de la ira, acciones de Samuel durante el episodio, acciones de otras personas, y duración del episodio (en minutos). Los episodios de ira fueron definidos como quejas persistentes, llanto y rabietas (p. ej., gritos, lanzar cosas, etc.). La intensidad de la ira fue evaluada por la madre en una escala de 1-10, donde 1 y 10 reflejaban, respectivamente, el episodio de ira más pequeño y más grande que ella había visto en Samuel.

Evaluación del repertorio de respuesta relacional derivada: Durante las dos semanas de línea base, la madre de Samuel fue instruida para implementar varios ejercicios que evaluaban su repertorio relacional. Se evaluaron habilidades en enmarcar relacionalmente a través de coordinación, oposición, distinción, comparación y relaciones deícticas. Las habilidades en enmarcar relacional a través de relaciones jerárquicas fueron evaluadas con ejercicios como el siguiente: la madre puso ocho juguetes de animales en el piso, entre ellos seis caballos, y preguntó: "¿Hay más caballos o juguetes?". Inicialmente, Samuel respondía incorrectamente, pero después de proporcionar explicaciones de las respuestas correctas, Samuel comenzó a responder correctamente. Sus nuevas habilidades en enmarcar relacional jerárquico fueron consideradas suficientes para implementar la intervención.

Análisis de datos

Se utilizó la estadística no paramétrica Tau-U (Parker, Vannest, & Davis, 2011) para explorar la presencia de tendencias indeseables significativas en la fase de línea base y para cuantificar el efecto de la intervención. Tau-U es un tamaño del efecto de no-solapamiento que no requiere cumplir con supuestos de métodos paramétricos (p. ej., normalidad, varianza constante, etc.). Se derivó de la correlación de rangos de Kendall y la prueba U de Mann-Whitney entre grupos. Las puntuaciones Tau-U varían de -1 a 1 y pueden interpretarse como el porcentaje de datos que mejoraron entre dos fases de un estudio. Los valores Tau-U fueron calculados usando la calculadora en línea proporcionada por Vannest, Parker, y Gonen (2011).

Resultados

La Figura 1 muestra que durante la línea base, los episodios de ira de Samuel fueron relativamente frecuentes (mediana = 1 por día, rango 0-2), prolongados (mediana = 10 minutos por día, rango 0-30) e intensos (mediana = 6.5, rango 0-10). Según el Tau-U, no se identificaron tendencias estadísticamente significativas durante la línea base (duración: Tau-U = .209, p = .226; número: Tau-U = .229, p = .185; intensidad: Tau-U = -.058, p = .753).

Sin embargo, todos los valores Tau-U del efecto de la intervención fueron estadísticamente significativos. Para la duración de los episodios: mediana = 0, rango 0-1, Tau-U = .574, p = .002. Para el número de episodios: mediana = 0, rango 0-8, Tau-U = .542, p = .004. Para la intensidad: mediana = 0, rango 0-7, Tau-U = .476, p = .014. Estos resultados indican mejoras sustanciales y estadísticamente significativas en las tres dimensiones del comportamiento de ira medidas.

Durante el seguimiento de un año, Samuel solo tuvo un episodio de ira por mes en promedio, y estos fueron considerablemente menos intensos que antes. Samuel también dejó de hacer comentarios molestos cuando se sentía envidioso y enojado.

Discusión y conclusiones

Este estudio presentó un caso de un niño de 5 años que mostró episodios problemáticos de ira según reportaron sus padres. La intervención consistió en dos componentes. El primer componente fue un protocolo de ACT breve basado en la aproximación RFT anterior a la FP, aplicado en cuatro sesiones de 20 minutos. El protocolo buscó moldear la FP proporcionando un entrenamiento en múltiples ejemplos en el cual al niño se le pidió enmarcar relacionalmente sus experiencias en curso a través de relaciones deícticas y jerárquicas y transformar sus funciones discriminativas por medio de relacionarlas con reglas que progresivamente especificaban consecuencias positivas a más largo plazo y simbólicas para no actuar fusionado con las experiencias privadas. El protocolo procedió desde la práctica con experiencias privadas neutrales hacia las más aversivas para promover una discriminación sin errores. El segundo componente fue una economía de fichas que fue introducida para establecer un contexto motivacional que ayudara a Samuel a derivar reglas que especificaran las consecuencias por no comportarse fusionado con la ira después de haber enmarcado su experiencia en curso a través de relaciones deícticas y jerárquicas. Las consecuencias por no actuar fusionado con la ira fueron posteriormente a más largo plazo y más simbólicas (p. ej., decirle a su abuela que él estaba a cargo de la ira, comportarse como un niño grande, etc.).

Este estudio constituye la primera aplicación publicada de ACT con un niño pequeño. La escasez de estudios de ACT con esta población podría deberse a la dificultad en adaptar ACT tal como se describe en términos de nivel medio a clientes de esta edad. En este sentido, la definición RFT de FP parece facilitar la adaptación de ACT en niños pequeños porque especifica los repertorios relacionales necesarios para moldear la FP (p. ej., enmarcar relacional deíctico y jerárquico y seguimiento de reglas de acuerdo, al menos, con relaciones comparativas, deícticas y de causalidad) y proporciona directrices sobre cómo implementar ejercicios de defusión y valores.

El estudio presenta varias limitaciones. Primero, debido al diseño del estudio, no fue posible aislar el efecto del protocolo de ACT del de la economía de fichas. Investigación futura podría analizar el efecto diferencial de incorporar el protocolo de ACT breve a la implementación únicamente de una economía de fichas o explorar la eficacia del protocolo de ACT solo. Segundo, la evaluación y entrenamiento del repertorio relacional no fue conducida sistemáticamente. Investigación futura podría diseñar y validar medidas de las habilidades relacionales de niños pequeños para especificar mejor si tienen los repertorios prerrequisito para recibir la intervención de ACT. Tercero, la intervención fue implementada y evaluada por la madre de Samuel, por lo que el sesgo del experimentador es una amenaza a este estudio. Sin embargo, esto también muestra que el protocolo de ACT puede ser implementado con entrenamiento mínimo por padres y maestros en un contexto natural para los niños, lo cual es especialmente importante porque las intervenciones conductuales con niños pequeños a menudo son aplicadas por los padres.

En conclusión, este estudio proporciona una demostración preliminar de la viabilidad de protocolos de ACT basados en una aproximación RFT a la FP en niños pequeños. Investigación futura debería analizar el potencial de esta aproximación para diseñar intervenciones de ACT específicamente adaptadas a los problemas de los niños, tales como ansiedad, trastornos de conducta, y trastornos del déficit de atención e hiperactividad.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye significativamente al campo de la terapia infantil y la ciencia contextual del comportamiento al demostrar cómo la Teoría del Marco Relacional puede operacionalizar la flexibilidad psicológica de manera que permita su aplicación práctica con niños pequeños. Mientras que ACT se ha desarrollado con éxito en adultos y comienza a extenderse a adolescentes, este trabajo proporciona por primera vez directrices específicas sobre cómo adaptar procedimientos conductuales-contextuales (como defusión cognitiva y clarificación de valores) mediante entrenamiento en múltiples ejemplos que aprovechan las capacidades de aprendizaje del niño preescolar. La efectividad de una intervención tan breve sugiere potencial para mejorar la accesibilidad de procedimientos basados en aceptación y flexibilidad para poblaciones pediátricas.