A Systematic Review and Meta-Analysis of Third-Wave Online Interventions for Depression

Revisión Sistemática y Meta-Análisis de Intervenciones Online de Tercera Generación para la Depresión

Referencia completa: Sierra, M. A., Ruiz, F. J., & Flórez, C. L. (2018). A systematic review and meta-analysis of third-wave online interventions for depression. Revista Latinoamericana de Psicología, 50(2), 126–135. https://doi.org/10.14349/rlp.2018.v50.n2.6

Tipo de estudio: Revisión sistemática; Meta-análisis; Síntesis de evidencia; Análisis de intervenciones psicológicas

Contexto y objetivos

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), al menos una de cada diez personas sufre de depresión unipolar (aproximadamente 7% de la población mundial), lo que la convierte en el trastorno mental más prevalente y la tercera condición de salud más discapacitante a nivel global. El tratamiento psicológico es el primero y más recomendado enfoque para la depresión, y las evidencias muestran mayor eficacia y significancia preventiva en comparación con tratamiento farmacológico solo.

Sin embargo, el bajo nivel de acceso a servicios de salud mental puede deberse a dificultades relativas en acceder a ellos en contextos específicos (epidemiológicos, geográficos, económicos, geopolíticos). Al inicio de la era digital, se propusieron intervenciones psicológicas basadas en computadora como alternativa prometedora para intervenciones convencionales. Investigaciones recientes en la eficacia de intervenciones psicológicas en línea muestran que estas son una actividad terapéutica legítima y promisora como alternativa a la psicoterapia tradicional.

Las terapias de tercera generación o "third-wave" incluyen aceptación y terapia de compromiso (ACT), terapia cognitiva conductual basada en mindfulness, análisis funcional analítico (FAP), terapia conductual activada (BA), terapia cognitiva metacognitiva (MCT), terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT), y terapias basadas en rumiación en procesos de pensamiento negativo repetitivo (RFT). Estos enfoques focalizan el énfasis en las funciones de las experiencias privadas antes que en sus formas, frecuencia o "patología". Las intervenciones de tercera generación difieren conceptual y metodológicamente, pero comparten al menos tres objetivos terapéuticos comunes: (a) apertura cognitiva hacia la propia experiencia; (b) conciencia de su propio comportamiento; y (c) promoción de acciones valoradas en la presencia de la experiencia privada.

El desarrollo de intervenciones psicológicas online de tercera generación para la depresión ha crecido en los últimos años, aunque la investigación sobre este tema sigue siendo limitada. Las revisiones existentes de intervenciones online de tercera generación para depresión han encontrado reducciones significativas en síntomas de depresión (d = 0.40 a 0.56). Sin embargo, existe menor evidencia sobre el efecto de adaptaciones de terapias conductuales de tercera generación para la depresión. En consecuencia, el presente estudio revisa la evidencia de aplicaciones online de terapias de tercera generación para la depresión. Se encontraron 9 estudios clínicos aleatorizados con un total de 1910 participantes. La mayoría de los estudios aplicaron versiones online de activación conductual (BA) y terapia de aceptación y compromiso (ACT). Todos los estudios reportaron efectos positivos de las terapias de tercera generación. Se realizó un meta-análisis con los 6 estudios (N = 1744) que compararon una intervención online versus una lista de espera o tratamiento habitual.

Método

Selección de estudios

Se identificaron estudios sobre el tratamiento de la depresión por medios de terapias de tercera generación presentadas a través de medios virtuales usando la base de datos bibliográfica Scopus (búsqueda realizada al final de noviembre de 2016). Se utilizaron las palabras clave "Web-based" OR "online" AND ("depression") AND ("Acceptance and Commitment Therapy" OR "Behavioral Activation" OR "Mindfulness" OR "Metacognitive Therapy" OR "Rumination-Focused Cognitive-Behavioral Therapy").

En segundo lugar, el primer y tercer autores revisaron la salida de búsqueda y seleccionaron los artículos que cumplían los criterios de inclusión (ver a continuación). En tercer lugar, las listas de referencias de artículos que cumplieron criterios de inclusión fueron revisadas e incluidas adicionalmente si cumplían criterios. Finalmente, se revisaron las listas de referencias de revisiones existentes y meta-análisis de Spiekerman et al. (2016), Carlbring et al. (2014), y Cavanaugh et al. (2014), así como sitios web relacionados con terapias de tercera generación (e.g., www.textualscience.org).

Criterios de inclusión

Esta revisión incluyó estudios que presentaban cualquier tipo de intervención psicológica de tercera generación diseñada para el tratamiento de la depresión a través de medios virtuales (sitios web, correo electrónico, aplicaciones móviles, etc.). Los estudios que presentaban la depresión como resultado secundario (p.e., estudios sobre trastornos de ansiedad, bienestar, salud, etc.) fueron excluidos de esta revisión. Los estudios que presentaban el desarrollo de la intervención fueron también excluidos. Debido a limitaciones en los idiomas hablados por los autores de esta investigación, solo se consideraron estudios escritos en inglés o español.

Procedimientos de codificación

Se codificaron variables de tratamiento, participante, metodológicas y extrínsecas para analizar las características de los estudios que pudieran contribuir con el tamaño de efecto de la intervención. Las características de tratamiento codificadas fueron: (a) tipo de intervención de tercera generación implementada; (b) duración de la intervención en semanas; (c) tipo de medio utilizado para entregar la intervención; (d) número de sesiones/módulos; (e) duración total de la intervención en semanas; (f) tipo de contacto de medios usado para la entrega de la intervención.

Las características de participante codificadas para la muestra de cada estudio fueron: (a) edad promedio en años; (b) porcentaje de mujeres; (c) tamaño de muestra total; (d) tipo de muestra (clínica/comunitaria); (e) tasa de atricción en postratamiento; (f) edad promedio de los participantes; y (g) porcentaje de mujeres entre ellas.

Las características metodológicas codificadas fueron las siguientes: (h) diseño de estudio; (i) tiempo de seguimiento en meses. Finalmente, las características extrínsecas fueron: (j) año de publicación; y (k) país y continente en el cual fue conducido el estudio.

Cálculo de tamaño de efecto

Se computaron tamaños de efecto corregidos para sesgo entre-grupos controlado (Hedges' g; Hedges, 1981) en todas las medidas de resultado y proceso en pre-tratamiento. Los tamaños de efecto fueron interpretados usando la regla de Cohen: pequeño (0.2), medio (0.5), y grande (0.8).

Resultados

Descripción de los estudios de control aleatorizado

La búsqueda en bases de datos arrojó una lista de 172 estudios. Dieciocho estudios cumplieron criterios de inclusión para revisión de texto completo. Nueve estudios cumplieron criterios de inclusión para la revisión sistemática. Seis estudios cumplieron criterios de inclusión para el meta-análisis.

La Tabla 1 presenta las características principales de los estudios descritos; primer autor, año de publicación, país de aplicación, tipo de intervención de tercera generación utilizada, modo de entrega (sitio web, aplicación de smartphone), resultado primario, resultados generales, número de sesiones o módulos, duración en semanas de la intervención, tamaño de muestra antes de la aleatorización, tasas de atricción en postratamiento, edad promedio de los participantes, y porcentaje de mujeres entre ellos.

Lappalainen et al. (2014) realizaron un ensayo clínico aleatorizado de dos brazos comparando dos condiciones experimentales que aplicaron ACT: terapia online versus terapia cara a cara (N = 38). La intervención online consistió en seis módulos semanales de un sitio web basado en contenido de ACT. El proceso de selección consistió en una entrevista semi-estructurada entregada en línea en la cual se reevaluaron criterios de inclusión, y otro consentimiento informado explícito fue requerido que fuera enviado por correo electrónico. Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El BDI-II fue la medida de resultado principal, y los seguimientos fueron conducidos. Además, el 97.3% de los participantes completó la intervención (N = 37) y el 92.1% proporcionó datos de seguimiento de 18 meses (N = 35). El protocolo de ACT mostró que hubo disminución clínicamente significativa de síntomas depresivos tanto en condiciones online como cara a cara en postratamiento con pocas diferencias entre tratamientos (d = 0.15). Las ganancias fueron mantenidas en los seguimientos de 6 meses (d = 0.17) y 12 meses (d = 0.32), aunque diferencias entre condiciones fueron más bajas (ACT vs. EW: d = 0.17; ACT vs. EW de 12 meses de seguimiento: d = 0.32; ACT vs. EW de 12 meses de seguimiento: d = -0.01).

Pots et al. (2016) realizaron un estudio clínico aleatorizado comparando BA online versus una condición de lista de espera (WLC) (N = 226). La intervención fue basada en el protocolo desarrollado por Kelders, Pots, Osbain, Bothernier, y Van Gemert-Pijnen (2013). Los participantes recibieron recordatorios y feedback al final de cada módulo. El proceso de selección consistió en (a) una batería de instrumentos psicométricos auto-administrados presentados a los participantes dentro del sitio web; (b) la Mini Evaluación Neuropsiquiátrica Internacional (MINI; Sheehan et al., 1998) entregada por teléfono. Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El CES-D fue la medida de resultado. El protocolo de BA de 51.2% de los participantes respondieron al CES-D al final de la intervención (N = 121), el 53.3% proporcionó datos de seguimiento de 6 meses (N = 121), y el 50% proporcionó datos de seguimiento de 12 meses (N = 126). El protocolo de ACT mostró que hubo disminución clínicamente significativa de síntomas depresivos en postratamiento con pocas diferencias entre tratamientos (d = 0.15). Las ganancias fueron mantenidas en los seguimientos de 6 meses (d = 0.17) y 12 meses (d = 0.32), aunque diferencias entre condiciones fueron más bajas (ACT vs. EW: d = 0.17; ACT vs. EW de 12 meses de seguimiento: d = 0.32; ACT vs. EW de 12 meses de seguimiento: d = -0.01).

O'Mahen et al. (2013) realizaron un ensayo clínico aleatorizado de dos brazos con una condición de tratamiento usual (TAU) versus control (N = 90). La intervención fue diseñada para mujeres que presentaban síntomas depresivos después del parto en niños. Se incluyeron mujeres en un grupo experimental y un grupo de control usual. Recibieron solo el cuidado usual de la madre. La intervención consistió de 11 módulos semanales en una plataforma virtual basada en BA. La intervención se enfocó en síntomas de depresión con entrenamiento en conductas que ayudan a infantes nacidos vivos. Las mujeres en el grupo de intervención nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El EPDS fue la medida de resultado. Atención a tasas: el 62.3% de los participantes completó la intervención (N = 71) y el 71% proporcionó datos de seguimiento (N = 98). El protocolo de BA mostró que hubo disminución significativa de sintomatología depresiva en postratamiento (d = 0.63). En la condición BA, había disminución significativa de sintomatología depresiva en postratamiento en comparación con la condición TAU (BA: d = 0.92; Exposición: d = 0.79), pero no hubo diferencias significativas entre intervenciones.

O'Mahen et al. (2014) realizaron otro ensayo clínico aleatorizado de dos brazos con mujeres que presentaban síntomas depresivos después del parto en niños (N = 81). Tanto intervenciones de BA como ACT fueron implementadas. Los participantes fueron aleatoriamente asignados a un grupo experimental y un grupo de control usual (N = 81). Ambas intervenciones duraron 8 semanas y consistieron de seis módulos semanales en una aplicación de teléfono móvil. El participante podría avanzar libremente a través del programa. No había apoyo limitado consistiendo de motivacional de voces de llamadas e recordatorios por correo electrónico. El proceso de selección consistió de (a) una batería de instrumentos psicométricos presentados a los participantes dentro del sitio web después de proporcionar consentimiento informado virtual; y (b) la EPDS fue la medida de resultado. Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El porcentaje de participantes que completó la intervención mostró reducciones en síntomas depresivos en postratamiento de acuerdo con BDI-II (d = 0.86).

Carlbring et al. (2013) realizaron un ensayo clínico aleatorizado de dos brazos con una condición de BA+ACT versus lista de espera (WLC) (N = 80). La intervención incluyó componentes de BA y ACT e fue implementada en 7 módulos semanales. El participante podría avanzar libremente a través del programa. No había apoyo limitado consistiendo de motivacional de voces de llamadas e recordatorios por correo electrónico. El proceso de selección consistió de (a) una batería de instrumentos psicométricos presentados a los participantes dentro del sitio web después de proporcionar consentimiento informado virtual; y (b) la BDI-II fue la medida de resultado. Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El porcentaje de participantes que completó la intervención (N = 71) y proporcionó datos de seguimiento (N = 78). Los resultados en postratamiento fueron a favor de la condición BA, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. El nivel de síntoma en pretratamiento fue modelado porque la BA mostró disminuciones más grandes de síntomas en participantes con síntomas más altos en pretratamiento (within-group effect size at posttreatment: d = 1.8; within-group effect size at the 6-month follow-up: d = 1.07).

Meyer et al. (2009) realizaron un ensayo clínico aleatorizado de dos brazos con una lista de espera (WLC) (N = 396). La intervención duró 9 a 10 semanas y consistió de 10 módulos presentados en una plataforma virtual basada en varios enfoques (BA, MBCT, y CBT). Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. Los participantes no recibieron recordatorios o feedback. La atricción fue muy alta: el 45.4% de los participantes no proporcionó datos posteriores del tratamiento. El BDI-II fue la medida de resultado. Los resultados en postratamiento mostraron reducciones significativas de depresión (d = 0.63).

Meta-análisis

Para el meta-análisis, se computaron los tamaños de efecto ponderados de intervenciones online de tercera generación versus condiciones WLC y TAU. La Tabla 2 presenta datos estadísticos para los estudios incluidos en el meta-análisis. Se encontraron tamaños de efecto medios a grandes con una heterogeneidad muy significativa de tamaños de efecto medios a grandes a favor de las intervenciones online de tercera generación (d = 0.61, IC 95% [0.47, 0.75], p < .001). La Figura 2 muestra una representación gráfica de los tamaños de efecto. La heterogeneidad fue nula (Q = 1.61, p > .05), y no hubo heterogeneidad significativa de los tamaños de efecto alrededor del efecto medio (I² = 0%). Los seis estudios que compararon el efecto de una intervención online versus una condición WLC o TAU fueron incluidos en el meta-análisis. Dos estudios testearon la eficacia de intervenciones de ACT (Lappalainen et al., 2015; Pots et al., 2016) y otro dos estudiaron BA (O'Mahen et al., 2013, 2014). Los estudios restantes reportaban una combinación de BA (Carlbring et al., 2013) y MBCT (Meyer et al., 2009). El rango de participantes fue desde 38 (Lappalainen et al., 2014) a 910 (O'Mahen et al., 2013). En todos los estudios incluidos, los participantes permanecieron anónimos a través de la plataforma virtual y su información personal fue protegida por un sistema de nombre de usuario y contraseña. Aquellos sistemas de seguridad fueron de forma segura programados por ingenieros profesionales.

Todos los estudios obtuvieron consentimiento informado. Un estudio condujo una evaluación y sesión de cribado (Lappalainen et al., 2014). En el presente estudio, el consentimiento informado fue conducido a través de medios virtuales simplemente haciendo clic en un botón en la plataforma. Los participantes no pudieron contactar a otros participantes, ni pudieron acceder a información personal. Ningún estudio reportó efectos adversos. El protocolo desarrollado fue basado en el protocolo desarrollado por Kelders, Pots, Osbain, Bothernier, y Van Gemert-Pijnen (2013). Los participantes recibieron recordatorios y feedback al final de cada módulo. El proceso de selección consistió de (a) una batería de instrumentos psicométricos de autoinforme presentados a los participantes dentro del sitio web; (b) la Mini Evaluación Neuropsiquiátrica Internacional (MINI; Sheehan et al., 1988) entregada a través de una llamada telefónica. Los participantes nunca tuvieron contacto cara a cara con el equipo de investigación. El CES-D fue la medida de resultado. Atención a tasas: el 51.2% de los participantes respondieron al CES-D al final de la intervención (N = 36) y 70.2% proporcionó datos de seguimiento (N = 33). El protocolo mostró un protocolo de BA que fue conducido en asociación con un estudio realizado por Ruiz, Riano-Hernández, et al. (2016), nosotros conducimos un análisis de sensibilidad de Bayes investigando la robustez de la análisis con 0-0.5 y 0.5 - 1.0 distributions. El autor sugirió usar la distribución anterior para el registro. Aunque los análisis de sensibilidad de Bayes condujeron a un análisis de datos usando restricciones de heterogeneidad como se verificó usando el análisis Qstatistic y el I² statistic, la heterogeneidad fue considerada ausente si Q = 1.61, p > .05, y I² = 0%.

Discusión y conclusiones

Nueve ensayos clínicos aleatorizados que exploraron la eficacia de una intervención online de tercera generación para la depresión han sido encontrados. Todos los estudios fueron conducidos en el norte de Europa. La mayoría de los estudios testearon intervenciones de ACT o BA y utilizaron el BDI-II como medida de resultado primaria. La duración promedio de las intervenciones fue de 8.8 semanas e incluyó una media de 7.4 módulos. El tamaño de muestra varió ampliamente: desde 38 (Lappalainen et al., 2014) a 910 (O'Mahen et al., 2013). En todos los estudios incluidos, los participantes permanecieron anónimos a través de la plataforma virtual y su información personal fue protegida por un sistema de contraseña de nombre de usuario. El acceso a este texto seleccionado de intervención fue realizado a través de un sitio web, lo que parece permitir más flexibilidad para que los participantes desarrollen e implementen el programa de intervención en sí.

Todos los estudios reportaron resultados positivos en términos de eficacia de terapias de tercera generación para la depresión. Se realizó un meta-análisis con los seis estudios que compararon el efecto de una intervención online versus una condición WLC o TAU. Se encontraron dos estudios testeando la eficacia de intervenciones de ACT (Lappalainen et al., 2015; Pots et al., 2016) y otro dos estudiaron BA (O'Mahen et al., 2013, 2014). Los estudios restantes reportaron una combinación de BA, MBCT y CBT (Carlbring et al., 2013) y una combinación de BA (Meyer et al., 2009). El rango de participantes varió desde d = 0.55 a 0.86, con un tamaño de efecto ponderado de d = 0.61. Hubo muy poca variabilidad entre estudios (desde d = 0.55 to 0.86), con un tamaño de efecto ponderado de d = 0.61. Hubo muy poca variabilidad alrededor del efecto medio del estudio (I² = 0%).

Algunas limitaciones de la evidencia empírica actual merecen mención. Primero, investigaciones previas sobre CBT han mostrado que el tipo de apoyo ha moderado los tamaños de efecto para intervenciones online. Segundo, debido a limitaciones en el número de estudios incluidos en el meta-análisis, la moderación de análisis no podría ser conducida en este estudio. Además investigación futura podría explorar este tema y establecer si una cantidad de apoyo es más adecuada para intervenciones online de tercera generación para depresión. Tercero, los estudios de tercera generación en línea que han sido implementados a través de internet con la mayoría de los estudios enfocados en BA y ACT. Además investigación futura podría explorar la viabilidad y eficacia de otros enfoques de tercera onda e híbridos y comparaciones empíricas entre ellas. Cuarto, todos los estudios fueron conducidos en el norte de Europa, lo que impide la extrapolación de estos resultados a otros contextos con diferentes culturas tales como América Latina, América Latina, u otros contextos de Asia. También investigación futura debe explorar variables moderadoras y mediadoras de los mismos enfoques de tercera generación en línea para depresión administradas a través de medios virtuales.

En conclusión, la evidencia empírica actual es supportiva de la eficacia de intervenciones de tercera generación implementadas a través de internet (principalmente BA y ACT). El internet puede ser un medio muy útil para entregar intervenciones psicológicas debido a su fácil acceso y buena relación costo-efectividad. Así, el diseño e implementación de intervenciones psicológicas en línea podrían contribuir para aumentar la salud mental y la calidad de vida a nivel global. Además investigación futura debe explorar la eficacia de intervenciones online de tercera generación en otros contextos geográficos y culturales, y investigar variables mediadoras de la depresión administradas a través de medios virtuales.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye significativamente al estado del conocimiento sobre intervenciones psicológicas en línea para la depresión, específicamente aquellas basadas en enfoques de tercera generación. Al sintetizar la evidencia de 9 ensayos clínicos aleatorizados (N = 1910 participantes) y conducir un meta-análisis de 6 estudios (N = 1744 participantes), el trabajo proporciona una evaluación integral del efecto de intervenciones online de ACT, BA, MBCT y otros enfoques transdiagnósticos en la reducción de síntomas depresivos. El hallazgo de un tamaño de efecto ponderado de d = 0.61 (IC 95% [0.47, 0.75]), que representa un efecto medio a grande, valida las intervenciones online de tercera generación como opciones legítimas para el tratamiento de la depresión, particularmente en contextos donde el acceso a terapia cara a cara es limitado. Las implicaciones incluyen la potencial expansión de tratamientos basados en evidencia para depresión a través de plataformas digitales, la mejora de la accesibilidad global a intervenciones psicológicas, y la validación de enfoques psicoterapéuticos innovadores basados en la aceptación, mindfulness y compromiso con valores. El trabajo también señala direcciones para futuras investigaciones, incluyendo la exploración de variables moderadoras y mediadoras, la extensión de este enfoque a otros contextos culturales y geográficos, y la evaluación de la costo-efectividad de intervenciones online.