A multiple-baseline evaluation of a brief acceptance and commitment therapy protocol focused on repetitive negative thinking for moderate emotional disorders

Evaluación mediante Líneas Base Múltiples de un Protocolo Breve de Terapia de Aceptación y Compromiso Enfocado en el Pensamiento Negativo Repetitivo para Trastornos Emocionales Moderados

Referencia completa: Ruiz, F. J., Flórez, C. L., García-Martín, M. B., Monroy-Cifuentes, A., Barreto-Montero, K., García-Beltrán, D. M., Riaño-Hernández, D., Sierra, M. A., Suárez-Falcón, J. C., Cardona-Betancourt, V., & Gil-Luciano, B. (2018). A multiple-baseline evaluation of a brief acceptance and commitment therapy protocol focused on repetitive negative thinking for moderate emotional disorders. Journal of Contextual Behavioral Science, 9, 1–14. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2018.04.004

Tipo de estudio: Investigación empírica; Diseño de línea base múltiple no concurrente; Estudio de caso único; Ensayo terapéutico

Contexto y Objetivos

El pensamiento negativo repetitivo (RNT, por su sigla en inglés), en la forma de preocupación y rumiación, ha sido identificado como un proceso transdiagnóstico particularmente contraproductivo implicado en el inicio y mantenimiento de los trastornos emocionales. La RNT se caracteriza por la dificultad para desengancharse de pensamientos, memorias y preocupaciones durante al menos dos dominios de la vida. Esta característica transdiagnóstica aparece en múltiples condiciones: trastorno de ansiedad generalizada, trastorno depresivo mayor, trastorno de estrés postraumático, trastorno de ansiedad social, y trastornos de personalidad, entre otros.

La terapia de aceptación y compromiso (ACT, por su sigla en inglés) es un enfoque psicoterapéutico orientado a la perspectiva del marco relacional contextual, cuyo objetivo es desarrollar la flexibilidad psicológica: la capacidad de ponerse en contacto con experiencias del momento presente de una manera abierta, curiosa y sin defensas, y de actuar de manera consistente con los valores y objetivos personales a pesar de la presencia de pensamientos, emociones o sensaciones incómodas. La ACT enfatiza la aceptación y el compromiso sobre técnicas de control de síntomas.

Estudios previos han sugerido que la ACT es efectiva en la reducción de síntomas de depresión y ansiedad. Sin embargo, la mayoría de investigación en ACT ha examinado el efecto de protocolos completos en lugar de identificar qué componentes específicos del tratamiento son responsables de los cambios observados. El objetivo de este estudio fue evaluar si un protocolo breve de ACT enfocado específicamente en el proceso transdiagnóstico de la RNT sería suficiente para producir cambios significativos en los niveles de preocupación, rumiación y síntomas emocionales en participantes que experimentan trastornos emocionales moderados. Esta investigación representa un paso importante en el desarrollo y análisis del efecto de protocolos específicos de ACT enfocados en RNT.

Método

Participantes

El estudio incluyó 10 participantes adultos (4 hombres, edad promedio M = 23.2, DE = 4.24) que fueron reclutados a través de anuncios en redes sociales con preguntas iniciales como "¿Pasas demasiado tiempo estresado pensando en el pasado o el futuro?" y "¿Desearías enfocarte más en las cosas que son importantes para ti?" Los criterios de inclusión fueron: (a) 18 años de edad o más; (b) al menos 6 meses experimentando pensamientos, memorias y preocupaciones con interferencia significativa de la vida; (c) interferencia significativa de pensamientos, memorias y preocupaciones en al menos dos dominios de la vida; (d) puntuaciones entre 15 y 25 en el Cuestionario General de Salud-12 (ver sección de Medidas de Resultados); (e) puntuaciones entre 15 y 25 en la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés-21 (ver sección de Medidas de Resultados).

De los 71 participantes potenciales que mostraron interés inicial, 5 fueron excluidos por no cumplir criterios de inclusión/exclusión (8 años menores de 18, 13 con pensamientos, memorias y preocupaciones entanglados con pensamiento durante menos de 6 meses, 4 que mostraron puntuaciones extremadamente altas en depresión y/o ansiedad, y 4 que mostraron puntuaciones bajas en el CGH-12). 26 participantes mostraron mejora estadísticamente significativa en los datos de línea base según la prueba Theil-Sen y fueron excluidos del estudio (dado que el enfoque de este estudio fue examinar el efecto de un protocolo breve de ACT). Un participante mostró tendencias de mejora significativa en las medidas de resultado según la evaluación visual y fue excluido del estudio por razones éticas (dado que la presencia de tendencias de mejora significativa no permitiría establecer conclusivamente el efecto de la intervención).

Los participantes finales fueron 10 adultos que cumplieron todos los criterios de inclusión y participaron en este estudio de línea base múltiple no concurrente. Un participante mostró mejora significativa en los datos de línea base según análisis posterior y fue excluido del análisis de datos, resultando en 9 participantes finales cuya información se reporta en el estudio. Los datos de este participante pueden verse en el archivo suplementario en https://osf.io/s48rj/.

Diseño experimental

El estudio empleó un diseño de línea base múltiple no concurrente a través de participantes siguiendo directrices recientes. El diseño de mínimo número de puntos de datos de línea base fue 5-7 semanas dependiendo de la disponibilidad del participante para iniciar la intervención. Las sesiones del protocolo fueron separadas por un mes para que el efecto de la primera sesión pudiera ser analizado. Se implementó un seguimiento de 12 semanas después de completar el protocolo.

Variables dependientes fueron divididas en medidas de resultado primarias y secundarias. Las medidas de resultado primarias fueron puntuaciones en síntomas emocionales y malestar psicológico. Las medidas de resultado secundarias fueron puntuaciones en procesos específicos como evitación experiencial, cognición fusionada, preocupación patológica, pensamiento rumiativo, y vida valorada.

Materiales y aparatos

Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés-21 (DASS-21). Instrumento de autoinforme de 21 ítems con escala Likert de 4 puntos que evalúa síntomas de depresión, ansiedad y estrés experimentados durante la última semana. El instrumento contiene tres subescalas (Depresión, Ansiedad, Estrés) y ha mostrado buenas propiedades psicométricas y validez discriminante en muestras clínicas y comunitarias. La versión en español fue utilizada en este estudio.

Cuestionario General de Salud-12 (CGH-12). Instrumento de autoinforme de 12 ítems con escala Likert de 4 puntos que se utiliza frecuentemente como cribado para trastornos psicológicos. Los encuestados son preguntados para indicar el grado en que recientemente han experimentado síntomas comunes de malestar psicológico. La puntuación Likert en este estudio fue utilizada (0 a 3 asignado a cada una de las cuatro opciones de respuesta). El CGH-12 mostró buenas propiedades psicométricas en Colombia.

Cuestionario de Aceptación y Acción-II (AAQ-II). Instrumento de autoinforme de 7 ítems con escala Likert de 7 puntos que refleja el rechazo experiencial y la incapacidad para estar en el momento presente y comportarse de acuerdo con acciones dirigidas al valor. La versión en español del AAQ-II ha mostrado buenas propiedades psicométricas y estructura unifactorial en muestras clínicas y no clínicas en Colombia.

Cuestionario de Fusión Cognitiva (CFQ). Instrumento de 7 ítems con escala Likert de 7 puntos que mide la fusión del pensamiento (la tendencia de que los pensamientos sean "verdaderos" o causalmente generadores de comportamiento), también descrito como fusión cognitiva. La versión en español fue back-translated y demostró propiedades psicométricas excelentes en Colombia.

Cuestionario de Pensamiento Rumiativo (PTQ). Instrumento de 15 ítems con escala Likert de 4 puntos diseñado para evaluar la tendencia a rumiación en presencia de experiencias psicológicas negativas o problemas. A diferencia de otros instrumentos, el PTQ es independiente de contenido de la rumiación. El PTQ demostró consistencia interna excelente y validez convergente y discriminante adecuada.

Cuestionario del Penn State Worry-11 (PSWQ-11). Instrumento de autoinforme de 16 ítems con escala Likert de 5 puntos (de "casi nunca me preocupa" a "casi siempre me preocupa") que fue diseñado para evaluar la preocupación permanente y no específica característica del TAG. Una versión abreviada de 11 ítems fue utilizada en este estudio, recomendada por Sandín et al. (2009) porque los ítems de preocupación-reversa fueron difíciles de comprender para hablantes hispanohablantes. El PSWQ-11 demostró consistencia interna excelente y validez discriminante. La puntuación de umbral de 37/38 fue considerada adecuada para identificar TAG severo, mientras que un umbral de 32/33 fue adecuado para TAG moderado.

Cuestionario de Vida Valorada (VQ). Instrumento de 10 ítems con escala Likert de 6 puntos que evalúa dos subescalas: Progreso (enacción de valores, incluida clara conciencia de lo que es personalmente importante y perseverancia) e Inscripción (incapacidad de vida valorada debida a evitación de experiencias incómodas y distracción de valores). La versión en español demostró buenas propiedades psicométricas.

El protocolo de ACT fue implementado en un formato individual por 5 terapeutas. Todos los terapeutas recibieron aproximadamente 40 horas de entrenamiento en ACT y fueron entrenados en la aplicación del protocolo durante aproximadamente 12 horas. Procedimientos de cegamiento no fueron implementados porque el estudio solo involucró una intervención, y las medidas de resultado fueron aplicadas por medios de correos electrónicos automatizados a través de internet.

Procedimiento

El estudio fue conducido en la Clínica de Psicología Clínica de la Universidad. Los procedimientos del estudio fueron aprobados por el Comité de Ética de la Investigación de la universidad. Todas las medidas fueron administradas en línea a través de Qualtrics. Los participantes que mostraron interés en la investigación y cumplieron los criterios de inclusión iniciales fueron invitados a una sesión de evaluación de 40 minutos conducida por el segundo autor. En esta sesión de evaluación, se presentó información sobre el funcionamiento de la investigación, se evaluó la disposición para un funcionamiento adecuado de la investigación, y se obtuvieron todos los consentimientos informados de los individuos para participar.

El protocolo de ACT consistió de dos sesiones de 60 minutos cada una. El protocolo fue basado en la definición de RNT de la flexibilidad psicológica y la formación del yo (Eifert & Roane, 2012; Torneke, 2012). El protocolo fue diseñado siguiendo la cuenta de RNT de flexibilidad psicológica (Eifert & Roane, 2012; Torneke, 2012; 2010). Específicamente, el protocolo tuvo como objetivo el desarrollo de la habilidad de enmarcar los principales disparadores de rumiación/preocupación a través de una jerarquía de eliminación de enjuague (enmarque de la forma de estar con el colapso de yo) para provocar reducción de su discriminador de funciones de evitación y permitir la derivación de reglas aumentadas que especifiquen abstinencia, prohibición, positiva reducción de consecuencias y comportamiento en coordinación con lo que es importante. En términos técnicos menos del protocolo, se apuntó a desarrollar la habilidad de discriminar compromisos derivados de pensamientos de RNT y deducciones importantes del comportamiento importante en coordinación con lo que es importante en la vida individual. En el fin de Sesión 2, los participantes fueron dados 5 archivos de audio (aproximadamente 30 minutos) para practicar lo que fue trabajado durante el día.

Análisis de datos

En esta sección, presentamos los análisis estadísticos conducidos para examinar la hipótesis en el documento de la visión de los procedimientos visuales seguidos para la selección y el análisis estadístico para los diseños SCED (Parker & Vannest, 2012). Los resultados fueron primero gráficamente analizados, y posteriormente análisis estadísticos para SCED fueron seleccionados y computados. En general, aunque algunos participantes mostraron variabilidad considerable en síntomas emocionales durante la línea base, los datos mostraron tendencias sin mejora significativa. La presencia de variabilidad no es problema, pero es frecuente en contextos clínicos. Según Voeltz y Evans (1983), esta variabilidad es solo un problema en este contexto si esto es evidente que afectaría la observación de los efectos de la intervención. Esta fue no el caso en el presente estudio.

Se condujo la estadística de la prueba Theil-Sen con el software "es un test no paramétrico de regresión linear que no asume ninguna distribución de datos particular. Tiene mayor potencia/precisión que el Koening y Tukey non-paramétrico slopes. La prueba Theil-Sen se conduce usando el online calculator proporcionado por Vannest, Parker, y Gonen (2011). Solo un participante mostró tendencias de mejora estadísticamente significativa durante la línea base; por esa razón fue excluido del protocolo de implementación.

Se ejecutó un análisis de Bayesiano de JZS + AR (Rouder, Speckman, Sun, Morey, & Iverson, 2009) con un modelo autoregresivo (AR1). Provee un Bayes factor de la evidencia que proviene de ambas fases (diferencia de fase media = 2, vs 1 para la hipótesis de intervención nula; δ_= 3) y para la hipótesis de intervención nula (δ_= 3) y para la hipótesis de intervención nula. Los Bayes factors fueron interpretados según las directrices provistas por Jeffreys (1961) y Wackermannfm, Wacke, y van der Maas (2011): 1 = no evidencia de efecto de tratamiento; 1-3 = evidencia anecdótica de efecto de tratamiento; 3-10 = evidencia moderada de efecto de tratamiento; 10-30 = evidencia fuerte de efecto de tratamiento; 30-100 = evidencia muy fuerte de efecto de tratamiento; >100 = evidencia extrema de efecto de tratamiento.

Se condujo un análisis de cambio clínicamente significativo (CSC) según la sugerencia de de Vries, Morey (2016). Estos análisis requieren dos casos de uso para la computación, y también correcciones para tamaño de muestra limitado y criterios de diseño. Obtuvimos el d-statistic para CSC computando el tamaño de efecto estandarizado para el diseño de mínimas líneas base de pre-intervención de SCED compartidas usando el d-statistic de Cohen d. Para evitar que la información sea controlada para el tamaño de efecto fuerte en la tendencia que toma en cuenta el seguimiento de un slope en los datos de Theil-Sen, se utilizó el seguimiento de el d-statistic para estimar el tamaño del efecto general de fases a nivel 4 semanas de seguimiento (es decir antes de implementar la segunda sesión del protocolo) y a nivel 12 semanas de seguimiento. Adicionalmente, el tratamiento fase fue modelado con tendencias lineales con efectos fijos y aleatorios a nivel de slope. Se computó el d-statistic para estimar el tamaño del efecto general en 4-week follow-up (es decir, antes de implementar la segunda sesión del protocolo) y a nivel 12-week follow-up.

Resultados

Resultados intra-participantes

La Figura 1 muestra la evolución de los puntajes en las medidas de resultado primarias (puntajes totales DASS-21 y CGH-12). La inspección visual muestra que 9 de los 10 participantes demostraron mejora clínicamente significativa en síntomas emocionales a través de las líneas base, datos de intervención de 7 días, y datos de seguimiento durante las 12 semanas de seguimiento. De estos 9 participantes, 4 hombres con media de edad = 23.2, DE = 4.24 mostraron mejora estadísticamente significativa en síntomas emocionales y trastorno psicológico. Un participante con presencia de tendencias de mejora significativa, aunque no fue excluido del estudio.

Resultados entre participantes

La Figura 2 muestra los puntajes medios a través de participantes en todas las variables del estudio. Después de la intervención, los participantes mostraron mejores puntajes que las muestras no clínicas en todas las medidas. Los puntajes medios estuvieron por debajo de las muestras noclínicas en todas las medidas durante la línea base. Específicamente, los puntajes medios en depresión y ansiedad durante la línea base estuvieron en el rango moderado según lo descrito por la Escala de Depresión, Ansiedad y Estrés-21. Los puntajes medios en el CGH-12 estuvieron también en el rango clínico. El protocolo de sesiones fue separado por un mes para que los cambios de la primera sesión pudieran ser analizados. Los participantes continuaron mejorando, aunque en menor grado, después de la implementación de la segunda sesión de 4 semanas después.

Medidas de resultado primarias:

Según el análisis de Bayesiano de cambio clínicamente significativo (CSC) en puntajes DASS-Total en la línea base de 12 semanas de seguimiento, para P1, P5, y P10, se encontró evidencia muy fuerte del efecto de intervención (BF de Bayes > 100). Evidencia fuerte fue encontrada en P3 y P4 (BF de Bayes = 8.62, 4.49 respectivamente). Evidencia anecdótica fue encontrada en P2, P7, P9 (BF de Bayes = 1.02, 0.72, 0.81 respectivamente). Ningún participante mostró evidencia de deterioro.

Para el CGH-12 (malestar psicológico), evidencia muy fuerte del efecto de intervención fue encontrada en P1, P3, P4, P6, P7, P8, P9 y P10 (BF de Bayes > 100). Evidencia fuerte fue encontrada en P2 (BF de Bayes = 4.08). Evidencia anecdótica fue encontrada en ningún participante. La versión del procedimiento a cambio estadístico significativo en CSC fue utilizado para la comparación e integración a través de los resultados obtenidos en los diseños de un solo caso. Esto es estadísticamente formal y base para la comparación y para la integración de una verdadera herramienta importante para la investigación requiere muchos casos de uso para computación, y para correcciones de tamaño de muestra limitado y criterios de diseño. Grandes tamaños de efecto fueron encontrados en las métricas de efecto de intervención univariada (Tabla 3), con DASS-Total d = 2.44 (95% CI [1.5, 3.5]), CGH-12 d = 2.68 (95% CI [1.7, 3.8]), preocupación patológica d = 3.14 (95% CI [1.9, 4.4]), evitancia experiencial d = 1.32 (95% CI [0.6, 2.2]), fusión cognitiva d = 2.15 (95% CI [1.1, 3.3]), rumiación repetitiva d = 2.51 (95% CI [1.5, 3.5]), y valores vividos d = 1.34 (95% CI [0.4, 2.3]). No fueron encontrados eventos adversos. Protocolos enfocados en RNT merecen pruebas empíricas adicionales.

Medidas de resultado secundarias:

En relación a las medidas de resultado secundarias (medidas de proceso), todos los participantes mostraron evidencia sustancial de efecto de intervención de ambos puntos de vista de los criterios Bayes factor. Específicamente, todos los participantes mostraron evidencia sustancial de efecto de intervención en CFQ (evitancia experiencial), 8 participantes para valores observados (VO) y obstrucción de valores, y 7 participantes para progreso en valores (VO-Progreso). Ningún participante mostró evidencia de deterioro para ninguna medida de resultado primaria o secundaria.

El protocolo de ACT enfocado en RNT fue efectivo en la disminución de síntomas emocionales hasta cierto grado en todos los participantes. La Tabla 3 muestra el efecto de tamaños en el JZS + AR análisis de Bayesian y en el CSC análisis de cambio clínicamente significativo. Los resultados en ciertos dominios de la investigación en psicología clínica consistentemente encontraron estudios de efecto de tamaño robusto con respecto a comparación e integración de los resultados (Tabla 4) mostró que luego de la intervención, todos los participantes habían mejorado en comparación con muestras no clínicas en todas las medidas. Los puntajes medios fueron por debajo en comparación con las muestras nonclinical (Tabla 4), pero después de eso, el modelo sugerido por Hedges et al. (2013) de los datos de seguimiento de 12 semanas muestra un modelo clínicamente importante que es desviable de reporte de los últimos puntos de seguimiento (procedimiento no es apropiado para datasets con tendencias lineares).

Discusión y conclusiones

Este estudio siguió la conceptualización descriptiva en términos de RNT de la literatura sobre dos procesos transdiagnósticos ampliamente investigados: RNT y EA. Para investigar este tema, Riano-Hernández et al. (2016) exploraron si un protocolo de una sesión enfocado en RNT de ACT sería suficiente. Se encontró que los resultados mostraron reducciones significativas en al menos tres de las cuatro medidas de RNT durante las pruebas. Dado que los resultados de este estudio fueron más grandes en tres de las cuatro medidas de RNT y en síntomas emocionales, un segundo estudio podría analizar el efecto de un protocolo de 2-sesión enfocado en RNT, de ACT, en participantes que sufren de trastornos emocionales moderados de inicio a severidad emocional.

Los diez participantes que estaban entanglados con pensamientos, memorias, y preocupaciones durante al menos seis meses y que mostraron interferencia en al menos dos dominios de la vida participaron en este diseño de línea base múltiple no concurrente. Los participantes demostraron niveles moderados y estables de síntomas emocionales durante el período de línea base. Nine de los 10 participantes fueron excluidos del análisis de datos final uno mostró tendencias de mejora significativa en los datos de línea base. Un participante mostró mejora significativa en los datos de línea base por la prueba Theil-Sen y fue excluido del análisis de datos, resultando en 9 participantes finales cuya información se reporta en el estudio. Los datos de este participante pueden verse en el archivo suplementario en https://osf.io/s48rj/.

En conclusión, el protocolo breve de ACT enfocado en RNT puede ser utilizado para reducir significativamente los niveles de RNT en participantes que sufren de síntomas emocionales moderados a severos relacionados con preocupación. El protocolo mostró tamaños de efecto grandes en la reducción de síntomas emocionales, que justificó más investigación. El estudio actual constituye un segundo paso en el desarrollo y análisis del efecto de protocolos breves específicos de ACT enfocados en RNT.

Importancia y contribución

Este estudio contribuye significativamente al campo de la investigación en terapia de aceptación y compromiso enfocado en procesos transdiagnósticos. Al demostrar que un protocolo breve de ACT (dos sesiones de 60 minutos) enfocado en el pensamiento negativo repetitivo es efectivo en la reducción de síntomas emocionales y malestar psicológico en participantes con trastornos emocionales moderados, el trabajo valida un enfoque más específico y eficiente para la intervención clínica. Los hallazgos sugieren que no es necesario un protocolo de ACT completo y prolongado para observar cambios significativos en síntomas relacionados con preocupación y rumiación, lo que tiene implicaciones importantes para la implementación clínica y la accesibilidad a tratamientos basados en ACT. El uso de un diseño de línea base múltiple con análisis Bayesiano riguroso proporciona evidencia sólida de causalidad en contextos de muestras pequeñas, representando un avance metodológico en investigación de estudios de caso único en investigación clínica contextual.