Acceptance and commitment training focused on repetitive negative thinking for clinical psychology trainees: A randomized controlled trial

Entrenamiento en Aceptación y Compromiso centrado en el Pensamiento Negativo Repetitivo para estudiantes de psicología clínica: Un ensayo controlado aleatorizado

Referencia completa: Dereix-Calonge, I., Ruiz, F. J., Sierra, M. A., Peña-Vargas, A., & Ramírez, E. S. (2019). Acceptance and commitment training focused on repetitive negative thinking for clinical psychology trainees: A randomized controlled trial. Journal of Contextual Behavioral Science, 12, 81-88. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2019.02.005

Tipo de estudio: Ensayo controlado aleatorizado (RCT) paralelo de dos brazos

Contexto y objetivos

Los profesionales de la salud mental suelen experimentar altos niveles de síntomas emocionales y agotamiento. Entre estos profesionales, los estudiantes en formación reportan las mayores tasas de síntomas emocionales, posiblemente debido a múltiples estresores característicos de la práctica clínica inicial: incompetencia percibida, discrepancias con supervisores, incongruencias entre expectativas y realidad clínica, cambios de roles frecuentes y carga académica adicional. Investigaciones previas han identificado que el Pensamiento Negativo Repetitivo (PNR) centrado en la práctica clínica es un predictor longitudinal superior del aumento de síntomas emocionales en estudiantes de psicología clínica novatos, comparado con el PNR general y la evitación experiencial.

La investigación teórica desde la Teoría del Marco Relacional (RFT) sugiere que el PNR funciona como una estrategia predominante de evitación experiencial que prolonga y amplifica el afecto negativo, extiende las redes relacionales de pensamiento aversivo, desarrolla patrones inflexibles de comportamiento, y obstaculiza comportamientos basados en valores. Las intervenciones de ACT centradas en el PNR han demostrado ser altamente efectivas en trastornos emocionales, requiriendo mínima capacitación para su implementación.

El presente estudio evaluó la eficacia de un entrenamiento en ACT de 6 sesiones centrado en disrumpir el PNR versus una condición de lista de espera (WLC) en síntomas emocionales y vida valorada de estudiantes de psicología clínica novatos. Se esperaba que los participantes en la condición de ACT mostrarían menores síntomas emocionales y mayor vida valorada en la post-evaluación comparado con la WLC, mediados por la reducción del PNR centrado en la práctica clínica al final del módulo 2 del entrenamiento.

Método

Participantes

Se invitó a participar a 94 estudiantes de pregrado en psicología clínica de una universidad colombiana. Ochenta y cinco estudiantes (90.43% de los invitados) aceptaron participar y firmaron el consentimiento informado. Los participantes estaban en el noveno semestre (de 10) en el cual desarrollan su práctica clínica en el Centro de Psicología Clínica de la universidad. No se adoptaron criterios de exclusión. La edad promedio fue de 23.38 años (DE = 2.87; rango = 20-33), el 79% eran mujeres, y la mayoría eran solteros (87.4%). Se compensó a los participantes con 20,000 pesos colombianos (aproximadamente 6 dólares estadounidenses) por completar el estudio. Se realizó un análisis de sensibilidad con G*Power 3.1.9.2 que indicó que el estudio estaba bien diseñado para detectar tamaños de efecto medios (d = 0.53).

Diseño

Se condujo un RCT paralelo de dos brazos. Se realizó aleatorización simple siguiendo una proporción 1:1 con asistencia de la herramienta en línea Research Randomizer. Los participantes fueron asignados aleatoriamente al entrenamiento en ACT centrado en PNR (N = 43) o a la condición de lista de espera (N = 42). El segundo autor generó la secuencia de asignación aleatoria, mientras que el primero, cuarto y quinto autores enrolaron a los participantes. Un asistente no involucrado en el reclutamiento ni en la aplicación de la intervención asignó a los participantes a las condiciones.

Intervención

El programa de ACT centrado en PNR (Sierra & Ruiz, sometido) consistió en 3 módulos con una duración aproximada de 2 horas cada uno (6 horas en total), diseñados para aplicación a través de un sitio web. Aunque fue diseñado para aplicación web, en este estudio las sesiones se condujeron vis a vis en 6 sesiones semanales de aproximadamente 1 hora cada una, para prevenir el acceso de participantes de la condición WLC al programa y para mejorar la adherencia. Las sesiones fueron conducidas en grupos de aproximadamente 15 participantes y fueron lideradas por dos psicólogos previamente capacitados. Los psicólogos tuvieron un rol de facilitadores ya que todas las sesiones consistieron en ver videos, escuchar archivos de audio y responder individualmente a ejercicios. La interacción entre participantes fue mínima.

El módulo 1, titulado "Conociendo el problema y encontrando soluciones", tenía como objetivos: (a) introducir la fundamentación de la intervención, (b) identificar la jerarquía de disparadores del PNR, (c) identificar estrategias de evitación experiencial, (d) introducir e identificar valores, (e) introducir acciones valoradas, (f) introducir la elección entre PNR y acciones valoradas, y (g) diferenciar experiencialmente el PNR de la defusión de pensamientos. El módulo 2, "Desarrollando un punto de observación de tus pensamientos", incluía: (a) ilustrar el proceso del PNR con mayor detalle, (b) practicar la diferencia entre emitir juicios sobre eventos externos versus adoptar una postura no evaluativa, (c) ilustrar cómo los eventos privados son influenciados por el contexto, (d) practicar notar el flujo de pensamientos enfocando atención en comportamientos valorados, y (e) promover una perspectiva transcendental y coherente del yo. El módulo 3, "Enfocando en lo que realmente importa", tenía como objetivos: (a) ilustrar que los valores pueden cambiar a lo largo del tiempo, (b) explorar las consecuencias a largo plazo del PNR rígido versus comportamiento flexible, (c) establecer metas que permitan avanzar hacia los valores, (d) explorar gestión del tiempo y actividades diarias, (e) identificar barreras psicológicas y establecer una agenda de avance hacia los valores, y (f) resumir los contenidos principales del programa.

Instrumentos de medida

Variables primarias (resultados principales):

1. Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés-21 (DASS-21; Lovibond & Lovibond, 1995; versión española por Daza, Novy, Stanley, & Averill, 2002): Instrumento de 21 ítems con escala Likert de 4 puntos que mide síntomas emocionales negativos durante la última semana. Contiene tres subescalas (Depresión, Ansiedad, Estrés) y permite obtener una puntuación global de síntomas emocionales. En este estudio, el DASS-21 obtuvo un alfa de 0.93 para la escala total, con alfas de 0.89, 0.77 y 0.84 para Depresión, Ansiedad y Estrés, respectivamente.

2. Cuestionario de Valoración (VQ; Smout, Davies, Burns, & Christie, 2014): Instrumento de 10 ítems con escala Likert de 7 puntos que evalúa vida valorada general durante la última semana. Contiene dos subescalas: Progreso (enactment de valores, incluyendo claridad y perseverancia) y Obstrucción (disrupción de vida valorada debido a evitación de experiencias no deseadas). En este estudio, el VQ obtuvo alfas de 0.84 y 0.90 para Progreso y Obstrucción, respectivamente.

Variables de proceso (medidas de PNR):

1. Cuestionario de Pensamiento Perseverativo (PTQ; Ehring et al., 2011): Instrumento de 15 ítems con escala Likert de 5 puntos que evalúa la tendencia a involucrarse en PNR cuando enfrenta experiencias negativas o problemas en general (medida independiente del contenido). En este estudio, el PTQ obtuvo un alfa de 0.96.

2. Cuestionario de Pensamiento Perseverativo para Estudiantes de Psicología Clínica (PTQ-CPT; Dereix-Calonge, Ruiz, Suárez-Falcón, & Flórez, en prensa): Instrumento de 9 ítems con escala Likert de 5 puntos diseñado para evaluar la tendencia del estudiante a involucrarse en PNR concerniente a asuntos de la práctica clínica. Se basó en el PTQ y también es una medida independiente del contenido. En este estudio, el PTQ-CPT obtuvo un alfa de 0.91.

Análisis de datos

Se exploraron todas las variables para precisión de entrada de datos y valores faltantes. Los datos faltantes en ítems de las escalas fueron estimados usando la puntuación promedio del participante para la escala específica. Se identificaron outliers mediante inspección gráfica de los datos crudos y se reemplazaron usando el método de Winsor. Se modificaron menos del 4% de los datos durante la corrección de outliers.

Se realizaron pruebas t independientes para explorar la equivalencia de las condiciones en pre-evaluación. Se calcularon análisis de varianza de medidas repetidas (RM ANOVA) para analizar los efectos de los factores Tiempo (Pre y Post) y Condición (ACT centrado en PNR vs. WLC) en todas las variables dependientes. Se computó el tamaño del efecto sugerido por Morris (2008), interpretado como pequeño (d = 0.20-0.49), medio (d = 0.50-0.79) y grande (d > 0.80). Se reanaliza con únicamente participantes con altos niveles de síntomas emocionales (percentil 65 en DASS-Total, puntuación > 20). Se computaron el índice de cambio confiable (RCI) y cambio clínicamente significativo (CSC) según Jacobson y Truax (1991). Se condujeron análisis de mediación longitudinal simples utilizando bootstrapping no paramétrico con PROCESS 3.1 (Hayes, 2018) con 20,000 muestras bootstrappeadas. La condición actuó como variable predictora, PTQ-CPT al final del módulo 2 como mediador putativo, y las medidas de resultado en post-evaluación como criterios. Efectos indirectos fueron considerados significativos si los intervalos de confianza BC al 95% no incluían cero.

Resultados

Todos los participantes en la condición de ACT asistieron a al menos 4 sesiones y fueron considerados completadores. No hubo pérdida de datos en la post-evaluación.

Equivalencia de condiciones en pre-evaluación:

Los scores de la condición ACT fueron ligeramente superiores en síntomas emocionales y medidas de PNR, pero las pruebas t independientes no revelaron diferencias estadísticamente significativas (DASS-Total: t(83) = 1.258, p = 0.212; Depresión: t(83) = 0.238, p = 0.813; Ansiedad: t(83) = 1.360, p = 0.178; Estrés: t(83) = 0.155, p = 0.877; VQ-Progreso: t(83) = -0.086, p = 0.932; VQ-Obstrucción: t(83) = 0.849, p = 0.398; PTQ-CPT: t(83) = 1.288, p = 0.201; PTQ: t(83) = 1.172, p = 0.245).

Diferencias pre-post en la muestra total:

En la condición de ACT se observó una disminución leve en DASS-Total, Depresión y Ansiedad, mientras que la WLC mostró aumentos en todas estas variables. Respecto a Estrés, la condición ACT mostró menor aumento que la WLC. El RM ANOVA reveló efectos de interacción estadísticamente significativos entre Tiempo y Condición para DASS-Total (F(1) = 10.35, p = 0.002, d = 0.75) y DASS-Depresión (F(1) = 20.77, p < 0.001, d = 0.79), pero no para Ansiedad (F(1) = 2.76, p = 0.10, d = 0.42) ni Estrés (F(1) = 1.79, p = 0.19, d = 0.36). Respecto a vida valorada, la condición ACT mostró aumento en VQ-Progreso y disminución en VQ-Obstrucción, mientras que la WLC mostró el patrón inverso. El RM ANOVA reveló efecto de interacción estadísticamente significativo para VQ-Obstrucción (F(1) = 9.99, p = 0.002, d = 0.51), pero no para VQ-Progreso (F(1) = 1.64, p = 0.231, d = 0.34).

Los participantes en la condición ACT mostraron disminuciones en PTQ-CPT y PTQ, mientras que la WLC mostró aumentos. Pruebas t pareadas indicaron que en la condición ACT los cambios fueron estadísticamente significativos (PTQ-CPT: t(42) = 3.76, p < 0.001; PTQ: t(42) = 2.93, p = 0.005). El RM ANOVA mostró efectos de interacción estadísticamente significativos para PTQ-CPT (F(1) = 11.60, p = 0.001, d = 0.89) y PTQ (F(1) = 7.01, p = 0.01, d = 0.62).

Diferencias pre-post en participantes con altos niveles de síntomas emocionales:

Se analizaron datos de participantes con puntuaciones DASS-Total > 20 en pre-evaluación (N = 15 en ACT; N = 14 en WLC). La condición ACT mostró disminuciones en todos los indicadores de síntomas emocionales, mientras que la WLC mostró aumentos. El RM ANOVA reveló efectos de interacción estadísticamente significativos para DASS-Total (F(1) = 14.99, p < 0.001, d = 2.52), DASS-Depresión (F(1) = 11.91, p = 0.002, d = 1.21), DASS-Ansiedad (F(1) = 5.60, p = 0.025, d = 1.30), VQ-Progreso (F(1) = 5.06, p = 0.033, d = 1.10), y VQ-Obstrucción (F(1) = 6.12, p = 0.020, d = 0.88). La interacción para PTQ alcanzó significancia marginalmente (F(1) = 4.14, p = 0.052, d = 1.00).

En cuanto al cambio confiable (RCI) y cambio clínicamente significativo (CSC), en la condición ACT, 11 de 15 participantes (73.33%) mostraron RCI y 10 (66.67%) mostraron CSC. En contraste, solo 1 de 14 participantes (7.14%) en la condición WLC mostró ambos indicadores. Las pruebas chi-cuadrado mostraron diferencias estadísticamente significativas (RCI: χ²(1) = 13.08, p < 0.001, d = 1.81; CSC: χ²(1) = 10.90, p < 0.001, d = 1.55). Solo el 6.67% de participantes en ACT mostró deterioro en síntomas emocionales, comparado con el 28.57% en WLC.

Análisis de mediación:

Los análisis de mediación con síntomas emocionales como variables dependientes mostraron que el PNR centrado en la práctica clínica (PTQ-CPT) al final del módulo 2 actuó como mediador estadísticamente significativo del efecto de la condición en todos los casos. Los efectos indirectos fueron: DASS-Total (3.787, SE = 1.410, IC 95% BC [1.342, 6.806]); DASS-Depresión (0.882, SE = 0.436, IC 95% BC [0.181, 1.884]); DASS-Ansiedad (0.909, SE = 0.462, IC 95% BC [0.174, 1.960]); DASS-Estrés (1.424, SE = 0.601, IC 95% BC [0.329, 2.678]). Los efectos estandarizados parciales de mediación (abps) fueron 0.289, 0.187, 0.909 y 1.424, respectivamente.

Para vida valorada, el PTQ-CPT actuó como mediador solo para VQ-Obstrucción. Para VQ-Progreso, el efecto indirecto no fue estadísticamente significativo (estimado en -0.522, SE = 0.421, IC 95% BC [-1.523, 0.112], abps = -0.089). Para VQ-Obstrucción, el efecto indirecto fue estadísticamente significativo (1.399, SE = 0.630, IC 95% BC [0.372, 2.835], abps = 0.188).

Discusión y conclusiones

Este RCT analizó el efecto de un entrenamiento en ACT centrado en PNR de 6 sesiones versus una condición de lista de espera en síntomas emocionales y vida valorada de estudiantes de psicología clínica novatos (N = 85). El entrenamiento fue una adaptación de una intervención web-based para trastornos emocionales y requirió capacitación mínima para su implementación. El entrenamiento obtuvo efectos estadísticamente significativos en síntomas emocionales generales, depresión y obstrucción en vida valorada, con tamaños de efecto medios a grandes. Los cambios en medidas de proceso también fueron estadísticamente significativos, particularmente para PNR centrado en práctica clínica, que mostró un tamaño de efecto grande. En general, los participantes en la WLC mostraron aumentos de síntomas emocionales consistentes con estudios previos con trainees con características similares.

El efecto fue considerablemente mayor en participantes con altos scores en síntomas emocionales, mostrando tamaños de efecto grandes en síntomas emocionales generales (d = 2.52), depresión (d = 1.21), ansiedad (d = 1.30) y valores (d = 1.10 y 0.88). Los participantes con altos síntomas en la WLC mostraron deterioro emocional, con el 28.57% experimentando deterioro en síntomas, lo que sugiere que la presencia de síntomas emocionales en trainees no parece ser transitoria y que implementar entrenamiento en ACT centrado en PNR podría ser especialmente beneficioso para este tipo de estudiantes.

Este estudio constituye uno de los pocos RCTs conducidos con estudiantes de psicología clínica. La revisión sistemática de Rudaz et al. (2017) identificó 9 estudios sobre intervenciones basadas en mindfulness y aceptación con trainees; solo uno era un RCT, dos eran ensayos no aleatorizados, y el resto eran ensayos abiertos. Este RCT es el de mayor poder estadístico (mayor tamaño de muestra) de los estudios con trainees. Una fortaleza adicional es el análisis longitudinal de mediación realizado, que es el primero en analizar mediadores longitudinales de efectos de intervención con trainees de psicología clínica. La implementación de la intervención requirió capacitación mínima, facilitando su diseminación. Las limitaciones incluyen que la muestra consistió en trainees de pregrado (en muchos países el entrenamiento es solo a nivel de postgrado), reclutamiento de una única universidad, ausencia de datos de seguimiento a largo plazo, y comparación con WLC en lugar de una intervención activa. Se recomiendan estudios futuros que repliquen estos resultados con trainees de postgrado, múltiples universidades, recolecten seguimiento longitudinal, analicen la aplicación basada en web (formato original), comparen contra intervenciones activas no-directivas, y exploren otros mediadores potenciales como evitación experiencial y fusión cognitiva.

Importancia y contribución

Este estudio proporciona evidencia rigurosa de que un entrenamiento breve basado en la Teoría del Marco Relacional puede reducir significativamente los síntomas emocionales en estudiantes de psicología clínica durante su formación profesional. El análisis de mediación longitudinal demuestra que la reducción del pensamiento negativo repetitivo centrado en la práctica clínica es un mecanismo clave de cambio, sugiriendo que las intervenciones estructuradas enfocadas en procesos psicológicos específicos pueden ser particularmente efectivas durante períodos críticos de formación. Los hallazgos contribuyen al conocimiento sobre intervenciones para prevenir el agotamiento y los síntomas emocionales en profesionales de la salud mental en formación, un área de investigación importante pero relativamente poco explorada.